Terapia del diabete di tipo 2, nuove linee guida: cosa cambia e cosa resta.

Il commento del professor Agostino Consoli, presidente SID e del professor Angelo Avogaro, presidente eletto della SID

Presentata al congresso ‘Panorama Diabete’ della Società Italiana di Diabetologia SID la nuova edizione delle linee guida congiunte della Società Italiana di Diabetologia (SID) e dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) per la ‘ Terapia del diabete di tipo 2 ’ che l’Istituto Superiore di Sanità ha inserito all’interno del Sistema Nazionale delle Linee Guida (SNLG). La novità più eclatante delle nuove linee guida è che le sulfaniluree scompaiono dall’algoritmo terapeutico per il diabete di tipo 2. “Un passo necessario – commenta il professor Agostino Consoli , presidente della Società Italiana di Diabetologia SID – perché la revisione sistematica degli studi su questi farmaci ha evidenziato un rapporto benefici/rischi non favorevole per le sulfaniluree, rispetto ad altre, più moderne opzioni terapeutiche. Viene dunque raccomandato di non prescrivere queste molecole alle persone con diabete che non ne facciano già uso e di procedere alla loro progressiva sostituzione in chi fosse già in trattamento con questi farmaci”. “Il processo di sostituzione progressiva di terapie ormai obsolete – commenta il professor Edoardo Mannucci , coordinatore del panel di esperti della SID e dell’AMD che ha redatto le linee guida – potrà richiedere tempo e sforzo organizzativo, ma porterà certamente ad un miglioramento della qualità complessiva della cura per le persone con diabete di tipo 2”.

La seconda caratteristica distintiva delle nuove linee guida è che, contrariamente ad altre linee guida internazionali che hanno mostrato da subito un ‘innamoramento’ per le nuove molecole, le linee guida SID-AMD continuano a riservare un ruolo centrale alla metformina . E non potrebbe essere altrimenti: gli studi analizzati confermano che, sebbene ‘datato’, si tratta di un farmaco efficace e conveniente, in termini di rischio/beneficio. “Ma naturalmente – commenta il professor Angelo Avogaro , presidente eletto della SID – anche le nuove linee guida italiane recepiscono le evidenze prodotte dagli studi clinici sui benefici cardio-vascolari di alcune classi di farmaci come gli SGLT2 inibitori e i GLP-1 agonisti , che vengono dunque poste in una posizione importante all’interno degli algoritmi terapeutici. Questi farmaci vanno considerati in seconda linea, dopo la metformina, nei pazienti senza malattie cardiovascolari note, mentre vanno prescritti già in prima linea nei pazienti con patologie cardiovascolari”.

E uno dei pilastri del trattamento del diabete di tipo 2 resta comunque una sana alimentazione . Gli esperti diabetologi raccomandano di seguire una dieta bilanciata di tipo mediterraneo, mentre sconsigliano le diete ipoglicidiche (le cosiddette ‘low-carb’) e quelle chetogeniche, nella terapia a lungo termine del diabete di tipo 2. Questo perché con le ‘low-carb’ e le chetogeniche gli effetti a medio e lungo termine sul compenso glicemico risultano peggiori rispetto alle diete bilanciate, di tipo ‘mediterraneo’.

Un’altra novità delle linee guida riguarda l’ attività fisica . Restando ferme le indicazioni sull’importanza dell’attività fisica ‘mista’ (aerobica e anaerobica), che va preferita a quella o solo aerobica o solo anaerobica, scompaiono le ‘soglie’ di attività fisica. Non viene più indicata insomma una soglia minima di attività fisica, che viene sostituita dall’indicazione: ‘fare più attività fisica possibile’.

Rispetto alle edizioni precedenti delle linee guida italiane (gli Standard di Cura del Diabete Mellito), queste nuove linee guida presentano tante novità, anche nel formato , non più ‘omnicomprensivo’, ma focalizzato su un argomento specifico, in questo caso la terapia del diabete di tipo 2. Molto più sintetiche rispetto agli ‘Standard di Cura’, le nuove raccomandazioni sulla terapia del diabete di tipo 2 sono soltanto 18 (contro le 75 sullo stesso argomento contenute negli standard di cura del 2018).

“ Per la prima volta – spiega il professor Consoli – per elaborare le nuove linee guida, gli esperti delle due società scientifiche SID e AMD si sono avvalsi del metodo GRADE , una procedura complessa che mira a ridurre al minimo l’influenza di opinioni personali, ragionamenti deduttivi e preferenze individuali, portando gli estensori della linea guida ad attenersi alle evidenze derivanti da studi clinici di buona qualità (preferibilmente trial randomizzati). Questo metodo, così complesso, consente di ottenere raccomandazioni molto più oggettive, e quindi metodologicamente solide, rispetto alla gran parte delle linee guida esistenti a livello internazionale. E del resto, le implicazioni medico-legali che le linee guida ormai hanno nel nostro sistema, richiedono un particolare rigore nella loro formulazione”.

Dietro ogni raccomandazione, dunque, c’è un grande lavoro di revisione sistematica della letteratura, valutazione critica di evidenze e sintesi statistiche, che viene riportato integralmente, di seguito alla lista delle

raccomandazioni, nel sito del Sistema Nazionale delle Linee Guida. Una volta determinati i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna opzione terapeutica, si aggiungono considerazioni economiche (effetti sui costi sanitari diretti, costo-efficacia, costo-utilità, eccetera), verifiche di impatto organizzativo e di fattibilità, arrivando infine, attraverso appositi algoritmi, alla formulazione della raccomandazione. “Ci auguriamo – conclude il professor Consoli – che queste raccomandazioni possano essere un valido ausilio nella pratica professionale quotidiana dei diabetologi italiani”.

Ufficio stampa Sid

Panorama Diabete: l’assistenza diabetologica di oggi e di domani. ‘ Innovazione, Organizzazione, Digitalizzazione’.

Riccione per quattro giorni capitale della diabetologia. Gli specialisti della Società Italiana di Diabetologia SID finalmente riuniti in presenza per gettare le basi della nuova assistenza diabetologica, ma anche per discutere delle nuove Linee Guida, delleultimissime novità terapeutiche di ‘Digital diabetes’ , ‘One health’ e Medicina di Genere.

Si inaugura oggi a Riccione ‘Panorama Diabete’, il Forum multidisciplinare e multidimensionale a cadenza biennale, organizzato dalla Società Italiana di Diabetologia. Nel corso del congresso, che si terrà da oggi al 30 novembre, verranno celebrati i 100 anni dalla scoperta dell’insulina con la presentazione di una cartolina celebrativa con uno speciale annullo postale, nell’ambito di una iniziativa di SID, AMD ed AIFA cui ha partecipato Poste Italiane. Questa cartolina verrà consegnata come riconoscimento simbolico ai ‘veterani’ del diabete, coloro che vivono bene con la malattia da oltre 50 anni e diventano quindi speciali testimonial degli incredibili progressi terapeutici fatti in questo campo. Per tutti, verrà pubblicamente ‘premiato’ un insegnante di Vasto (Chieti) che convive con questa condizione da oltre 65 anni.

Tanti gli argomenti sul tappeto nella quattro giorni di Riccione: da quelli clinico- scientifici (diabete e medicina di genere, diabete e ambiente, nuovi farmaci e nuovi device, Linee Guida, Digital Diabetes ), ‘contaminati’ dalle expertise di altri specialisti, a quelli politico-organizzativi. Tra questi ultimi protagonista assoluta è la riorganizzazione dell’assistenza diabetologica alla luce della missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza ( Pnrr) e dell’esperienza della pandemia. “Noi diabetologi – afferma il professor Agostino Consoli , presidente SID – vogliamo essere parte attiva nella ridefinizione del nuovo piano assistenziale. Per questo, insieme ad AMD, abbiamo istituito un apposito tavolo tecnico consultivo, con il compito di elaborare proposte operative che aiutino a declinare le linee di indirizzo del PNRR in relazione al diabete”.

Al centro della missione 6 ‘Salute’ del Pnrr c’è il grande capitolo della ‘cronicità’, del quale il diabete è una parte importante. L’assistenza territoriale dovrà essere ridisegnata in un’ottica di medicina di prossimità, istituendo Case della Comunità, Ospedali di Comunità e avvalendosi sempre più di servizi di telemedicina. Ma per la gestione delle persone con diabete quale potrebbe essere la formula dell’assistenza ideale? “Ci auguriamo – afferma Consoli – che la rete dei centri diabetologici, che tanto ha contribuito al benessere delle persone con diabete in Italia, non venga relegata nelle Case di Comunità e magari ridimensionata, ridotta cioè alla presenza del solo diabetologo, anziché del team. Riteniamo opportuno creare anche sul territorio delle forti unità di diabetologia, che possono lavorare in rete e interagire con le Case di Comunità. È giusto che il paziente cronico venga assistito quanto più possibile fuori dall’ospedale, ma è necessario che soprattutto sul territorio possa trovare strutture specialistiche di diabetologia in grado di assisterlo in maniera ottimale e multidimensionale. Per questo riteniamo fondamentale creare e/o potenziare fortemente centri diabetologici hub , che rappresentino lo snodo essenziale di una rete digitale integrata, che consenta l’interazione efficace con la medicina generale e con tutti gli specialisti coinvolti a nella gestione delle persone con diabete”.

“ La omogeneità delle cure e dell’accesso ad esse – afferma Angelo Avogaro , presidente eletto della SID – è un diritto inalienabile dei cittadini affetti da diabete. Purtroppo esistono forti difformità a livello delle singole Regioni nella gestione delle malattie croniche. Per questo la SID auspica che in tutte le Regioni italiane, in modo uniforme, il cittadino interessato da questa malattia possa essere seguito da un team diabetologico completo e possa ricevere un counselling adeguato per ottimizzare lo stile di vita ed affrontare le problematiche poste dalla convivenza con la malattia. In tutte le persone affette dalla malattia dovrebbe non solo essere raggiunto un compenso metabolico ottimale attraverso l’impiego di farmaci innovativi con comprovata azione di protezione cardio- vasculo-renale, ma anche effettuato un periodico screening approfondito delle complicanze a lungo termine del diabete”. Questa omogeneità nell’assistenza delle persone con diabete è un elemento essenziale della tanto auspicata equità del nostro Servizio sanitario nazionale.

E in questo, la filosofia del Pnrr può venire in aiuto, dando omogeneità organizzativa e tecnologica all’assistenza territoriale ed estendendo così l’assistenza a fasce di popolazione al momento non raggiunte dallo specialista diabetologo; si stima che, oltre ai quasi 4 milioni di italiani con diabete, ve ne siano almeno altri 1,5-2 milioni ancora senza diagnosi, che sono cioè diabetici senza saperlo. Inoltre, solo una persona con diabete su 3 è attualmente assistita presso un centro diabetologico; una limitazione importante visto che al momento farmaci e device innovativi sono prescrivibili per lo più solo dagli specialisti. “La prevenzione del diabete e il suo trattamento – sostiene Avogaro – devono essere considerate strategiche.

Ecco perché – continua Avogaro – chiediamo da un lato che vengano fortemente potenziati i team diabetologici, dall’altro che si attui uno sforzo comune con la medicina generale per individuare e trattare tempestivamente i cittadini con nuova diagnosi di diabete, riferendoli, almeno per un primo inquadramento della patologia, ai servizi di diabetologia. Questi a loro volta dovranno collaborare in maniera efficace ed efficiente con il medico di medicina generale per una gestione integrata dell’assistito. In questo moderni strumenti tecnologici e informatici saranno di grande aiuto per seguire anche da remoto e con maggior continuità i pazienti con diabete, a rischio di complicanze o particolarmente fragili. Questo schema – conclude il professor Avogaro – avrà il vantaggio non solo di permettere al cittadino con diabete di essere comunque in contatto con lo specialista,ma anche di beneficiare di una più efficiente condivisione di dati e strategie tra diabetologo e medico di medicina generale”.

Ufficio Stampa SID